Únik stolice patří mezi tabuizovaná témata.

Potíže s ovládáním střevního traktu bývají nepříjemné a vysilující. Mohou mít zásadní, negativní vliv na váš životní styl, na fyzické i psychické zdraví a v určitých případech vést až k depresi, ke ztrátě sebedůvěry či sebeúcty. Tyto obtíže často nutí jedince vzdát se některých svých koníčků, nebo dokonce změnit zaměstnání. Kvůli strachu z možného úniku stolice dochází k neustálému vyhledávání blízkosti toalety.

Únik stolice je běžným projevem různých onemocnění.

 

Mějte na mysli, že i když trpíte fekální inkontinencí nebo zácpou, nejste v tom sami.

Problémy s ovládáním střevního traktu jsou daleko běžnější, než si myslíte. Postihují přes 45 milionů Evropanů1, což je větší číslo než u mnoha dalších dobře známých onemocnění, jako např. astmatu, cukrovky nebo osteoporózy.2 Není to problém, který by se týkal výlučně žen, a ani není běžným projevem stárnutí.

Proč mám problémy s ovládáním střevního traktu?

Správnou funkci střevního traktu zabezpečují centra v mozku na základě informací přenášených skrze nervy. Tato centra prostřednictvím nervů řídí činnost svalů zajišťujících náležitou funkci střeva a jeho vyprazdňování ve vhodnou chvíli. Pokud vzájemná komunikace mezi střevním traktem, nervy a mozkem nefunguje správně, mohou někteří lidé trpět problémy, jako je fekální inkontinence nebo zácpa.

PŘÍRUČKA PACIENTA

Definice - co je a co není fyziologické?

Pacientské příběhy

Jana B (28 let)

Od 19 let se potýkala s úniky stolice. Moderní léčba ji vrátila do běžného života. Janě B. bylo čerstvě 19 let, když se u ní projevila neschopnost udržet stolici. Po dlouhém hledání účinné léčby se dnes osmadvacetiletá slečna konečně dočkala  – lékaři jí implantovali malý neurostimulátor obnovující správnou funkci střev. Díky terapii označované jako sakrální neuromodulace může vést důstojnější život.

 

„Začala mě bolet levá hýždě. Nemohla jsem sedět, následně ani chodit. Trvalo to asi měsíc a bolest se neustále stupňovala,“ vzpomíná Jana na počátky svých potíží. „Lékaři pak zjistili, že mám v těchto místech cizí tělísko, kolem kterého se vytvořil zánět,“ dodává. Musela tedy podstoupit operaci, při které lékaři tělísko vyjmuli a zánět vyčistili.

Její stav se ale ani po zákroku příliš nelepšil a přidaly se další komplikace. V oblasti konečníku se Janě začala tvořit píštěl, jež obnažila anální svěrače a způsobila fekální inkontinenci. Samovolný a nekontrolovaný únik stolice Janě značně znepříjemňoval život. Potíže se pak ještě znásobily s Crohnovou chorobou, tedy chronickým zánětlivým onemocněním trávícího ústrojí, v důsledku čehož Jana trpěla nevolností a průjmy. „Crohnovu chorobu má i můj tatínek, ale stejně mě ta diagnóza šokovala. Nikdy mě nenapadlo, že bych ji mohla mít taky,“ říká Jana.

 

Přesto se nevzdala svých životních cílů – odmaturovala a díky individuálnímu plánu dokončila i bakalářský obor na vysoké škole. Inkontinence ji však sužovala natolik, že musela omezit pohyb ve společnosti. „Několikrát se mi na veřejnosti stala nehoda a hodně obtížně se to řešilo. Často jsem pak raději odmítala pozvání do divadla nebo do kina a místo toho zůstávala doma. Když už jsem někam šla, prakticky vůbec jsem nejedla, jenom pila vodu, aby střeva byla alespoň trochu v klidu. Bylo to hodně stresující,“ popisuje Jana. I přes veškerou snahu pracovat nakonec musela zůstat v plném invalidním důchodu. V mladém věku si najednou připadala izolovaná a nepotřebná.

 

Celých osm let Jana střídala lékaře napříč republikou ve snaze nalézt odborníka, který by jí pomohl. Absolvovala několik operací píštěle, s inkontinencí si však nikdo z lékařů nevěděl rady. Byla tak odkázána pouze na cviky posilující svaly pánevního dna a na inkontinenční pomůcky. V roce 2014 přišla na chirurgickou kliniku ve Fakultní nemocnici Hradec Králové, kde se po dalších operacích píštěle zaměřili i na řešení problémů s úniky stolice. „Jana podstoupila nejmodernější metodu léčby inkontinence, sakrální neuromodulaci. Jedná se o terapii, při které implantujeme do těla malý neurostimulátor, který vysílá impulzy k nervům ovládajícím střeva a obnovuje tak jejich správnou funkci,“ vysvětluje MUDr. Julius Örhalmi, Janin ošetřující lékař z královéhradecké chirurgie.

 

Nejprve bylo nutné provést řadu testů včetně psychologických a psychiatrických vyšetření, aby se lékaři ujistili, že je Jana pro terapii vhodná. Poté následovala první, testovací fáze, při které jí byly implantovány dočasné elektrody, a po dobu dvou týdnů se sledovalo, jak její tělo na léčbu reaguje. „Janin organismus přijal terapii skvěle, za celé sledované období nepozorovala ani jednou samovolný únik stolice. Mohli jsme proto přistoupit ke druhé fázi a zařízení implantovat natrvalo,“ uvádí MUDr. Örhalmi.

 

„Tělo si na přístroj teprve zvyká, ale můj život je už teď nesrovnatelně lepší. Těším se, že konečně půjdu bez obav třeba do kina nebo v létě na koupaliště, “ říká Jana, která se chce nyní věnovat pomoci jiným lidem.  „Vím, jaké to je, když vám někdo podá pomocnou ruku. Moje okolí mě od začátku velmi podporovalo, což pro mě bylo nesmírně důležité. Ráda bych tedy předávala pozitivní energii dalším, kteří to potřebují,“ dodává.

 

Zkrácená verze:

Různé typy potíží s ovládáním střevního traktu:

1. Fekální inkontinence se může nejčastěji projevovat jako:

 nekontrolovatelný únik stolice nebo větrů

 

Rozlišení typu fekální inkontinence, tedy úniku stolice, je důležité ke správnému určení správné léčby. Pasivní inkontinence je nezpozorovaný únik stolice, nechtěný únik stolice nebo plynů bez předešlých varovných signálů. Urgentní inkontinence představuje stav, kdy i přes varovné signály a snaze pacienta tomu zabránit, dochází k úniku stolice nebo plynů. Odlišujeme od nich tzv. Soiling a nebo špinění – nežádoucí unikání minimálního množství stolice do spodního prádla...

Konzervativní možnosti léčby:

 

  • Dieta
  • Cvičení svalů pánevního dna
  • Změna životního stylu
  • Biologická zpětná vazba
  • Léky

 

Chirurgická léčba:

 

  • Sphincetroplastika  - rekonstrukce análního svěrače
  • laparoskopicka vetrální retropexie
  • kolostomie

 

Invazivní terapie:

 

  • Sakrální neuromodulace - vratná

Možnosti léčby

Sakrální neuromodulace

Výsledkem sakrální stimulace může být zlepšení stavu pacineta až o 80%

 

Co je to sakrální neuromodulace InterStim®?

Terapie InterStim® (v literatuře také nazývaná jako sakrální nervová stimulace nebo sakrální neuromodulace) byla vyvinuta na počátku 80. let 20. století a v Evropě byla schválena v roce 1994. Eliminací nebo významným snížením negativních příznaků dokáže zlepšit kvalitu života mnoha pacientů, kteří trpí:

 

  • fekální inkontinencí (nekontrolovatelným únikem stolice);
  • zácpou.

 

Terapie InterStim® napomáhá obnovit optimální nervovou aktivitu, takže se díky ní můžete normálně a kontrolovaně vyprazdňovat. Tato léčba využívá malý implantovaný lékařský prostředek, který vysílá slabé elektrické impulzy k nervům v oblasti těsně nad kostrčí.

 

Kdy uvažovat o léčbě incontinence pomocí sakrální neuromodulace?

Sakrální neuromodulace k léčbě inkontinence stolice je indikována u pacientů starších 18ti let s inkontinencí stolice III.stupně, u kterých došlo k vyčerpání všech konzervativních a chirurgických možností (farmakologická léčba, rekonstrukční operace, selhání rehabilitačních procedur). Inkontinence se projevuje alespoň 2x týdně po dobu minimálně 6 měsíců.

 

Inkontinencí stolice mohou být postiženy ženy v důsledku poporodních poranění. Stejně tak se nemoc může rozvinout u pacientů s neurogenními či neurologickými potížemi, jako je například pokles pánevního dna, roztroušená skleróza, diabetická neuropatie nebo demence. Rizikovou skupinu dále představují lidé po úrazech, lidé po operaci v oblasti konečníku nebo onkologičtí pacienti, kteří podstoupili ozařování. Zvláštní případ pak představují lidé s vrozenými vadami.

 

  • Neurogenní inkontinence stolice (porucha nervové soustavy)
  • Idiopatická inkontinence stolice (z neznámé příčiny)
  • Poúrazová inkontinence stolice  - poporodní, traumatická – poúrazová, po chirurgickém zákroku či vyšetření
  • Zácpa či zácpa v kombinaci s močovými problémy

 

„Podle studií konzervativní léčba selhává přibližně u 30 % pacientů. V případě pokročilé fekální inkontinence lze přistoupit k chirurgickému řešení, výsledky stávajících chirurgických metod jsou však rozporuplné. Řada z nich se proto používá jen omezeně,“ přibližuje doc. MUDr. Jiří Páral, Ph.D., MBA, přednosta Chirurgické kliniky Fakultní nemocnice Hradec Králové.

 

Krok 1:

hodnocení terapie

Fáze hodnocení je dočasnou fází, která se používá ke stanovení účinnosti terapie InterStim® a k vyhodnocení zlepšení kvality vašeho každodenního života. Je jediným nástrojem, který může poskytnout údaje o výsledku následné dlouhodobé léčby

 

Jak probíhá příprava na hodnocení?

Do blízkosti nervů, které ovládají střevní trakt a které se nacházejí v dolní části zad, je zavedena elektroda (tenký drátek). Tato elektroda je posléze připojena k externímu stimulátoru, který k nervům dodává slabé elektrické impulzy. Daný zákrok obvykle netrvá více než hodinu a lze jej podstoupit v lokální anestézii. Pro fázi hodnocení lze použít dva typy elektrod: buď dočasnou elektrodu, která se po této fázi vyjme, nebo dlouhodobou elektrodu, která zůstane implantována v tom případě, že výsledné hodnocení bude pozitivní.

Jak stimulaci pocítím?

Vnímání stimulace je velmi individuální, ale většina pacientů ji popisuje jako mírný tlak, svrbění či ťukání v pánevní oblasti (vagina, šourek, konečník) nebo v palci u nohy. Nikdy by však neměla působit bolest. Vnímání stimulace se postupem času vytratí (lze to přirovnat k situaci, kdy člověk, který dlouhou dobu žije blízko železnice, přestane vnímat projíždějící vlaky).

Krok 2:

implantace terapie

Jaké vyšetření je třeba absolvovat?

Schválením sakrální neurostimulace je třeba apsolvovat vstupní porktologické vyšetření, neurologické a gynekologické vyšetření (ženy), RTG vyšetření pasáže tlustého střeva (RTG transit time), proktografii, anální mamometrii a CT vyšetření male pánve a křížové kosti.

 

  • › Jak je neurostimulátor InterStim® velký?

    Vybírat lze ze dvou velikostí a hmotností (výška x délka x tloušťka):

    • 4,4 cm x 5,1 cm x 0,8 cm; 22 g

    • 5,5 cm x 6,0 cm x 1,0 cm; 42 g

  • › Je neurostimulátor viditelný pro okolí?

    Vzhledem k tomu, že systém je zcela skrytý pod kůží, nikdo jiný jej neuvidí.

  • › Co mám dělat se svým pacientským programátorem?

    Pacientský programátor se používá k zjištění, zda je stimulace aktivní, nebo zda byla deaktivována, k vypnutí a zapnutí stimulace, k zjištění její úrovně, k jejímu zvýšení či snížení, k zjištění úrovně nabití baterie a v některých případech také k úpravě parametrů stimulace na jiné nastavení, než které provedl lékař.

  • › Co mám dělat v případě, kdy začne být stimulace nepříjemná?

    Pokud stimulace začne být nepříjemná, snižte její úroveň pomocí svého pacientského programátoru.

  • › Bude mě stimulace v noci budit?

    Ne, neměla by. Pokud ano, obraťte se na svého lékaře.

  • › Lze terapii InterStim® používat během těhotenství?

    Bezpečnost této terapie během těhotenství nebyla stanovena. Pokud se domníváte, že jste těhotná nebo byste mohla být těhotná, vypněte systém InterStim® a kontaktujte svého lékaře.

  • › Mohu vést s implantovaným systémem InterStim® pohlavní život?

    Ano. Pokud máte implantovaný terapeutický systém InterStim®, sexuální aktivitu není zapotřebí omezovat.

  • › Může mikrovlnná trouba rušit běžný provoz neurostimulátoru?

    Obecně ne. Většina domácích spotřebičů nemá na chod neurostimulátoru vliv.

  • › Lze baterii neurostimulátoru dobít?

    Ne, baterii dobít nelze. Baterie je zatavena uvnitř neurostimulátoru a není dobíjecí. Životnost baterie je několik let a poté se během jednoduchého chirurgického zákroku, při kterém se nevyměňuje elektroda, nahradí starý neurostimulátor za nový.

  • › Omezí systém InterStim® mé aktivity?

    Běžné aktivity nejsou spojeny s žádnými omezeními. Měli byste se však vyhnout činnostem, při kterých dochází k náhlému, nadměrnému a opakovanému shýbání, otáčení, odrážení nebo protahování, obzvláště krátce po chirurgickém zákroku. Tyto pohyby by mohly poškodit nebo posunout implantovanou elektrodu, případně ovlivnit implantovaný neurostimulátor. Pokud máte jakékoli obavy nebo dotazy, které se týkají těchto či jiných aktivit, obraťte se na svého lékaře. Shrneme-li: Obvyklé činnosti nemívají na vnímání stimulace žádný vliv, nicméně rychlé pohyby a nenadálé změny pozice těla mohou vést k posunu implantované elektrody. Pocítit to můžete jako náhlé zvýšení stimulace, přestože se její faktická úroveň nijak nezměnila. Kdykoli byste měli pocit, že je stimulace nepříjemná, můžete její úroveň pomocí pacientského programátoru snížit nebo ji zcela vypnout. Pokud pocítíte jakékoli závažné nebo opakující se obtíže, oznamte to svému lékaři.

  • › Mohu se po implantaci neurostimulátoru InterStim® potápět?

    Ano, ale nepotápějte se hlouběji než do 10 metrů a nevstupujte do přetlakových komor s tlakem vyšším než 202,65 kilopascalů (kPa), (2,0 ATA).

    Před potápěním nebo použitím přetlakové komory prodiskutujte účinky vysokého tlaku se svým lékařem.

  • › Liší se pocity vyvolané stimulací během fáze hodnocení od těch, které vyvolává trvale implantovaný systém InterStim®?

    Ne, systém se nastavuje tak, aby tyto pocity byly stejné

  • › Měl/a bych během močení nebo vyprazdňování neurostimulátor vypnout?

    Obvykle ne, ale konzultujte to se svým lékařem.

  • › Mám občas stimulaci vypnout?

    Ne, měla by běžet nepřetržitě ve dne v noci nebo podle toho, jak byla lékařem naprogramována.

Často kladené dotazy

Fakultní nemocnice Hradec Králové

Chirurgická klinika

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové - Nový Hradec Králové

 Poradna koloproktologická - pro chirurgickou léčbu onemocnění střev a konečníku

MUDr. Julius Örhalmi

 

Nemocnice na Bulovce

Budínova 67/2

180 81 Praha 8 – Libeň

Chirurgická klinika

Proktologická poradna

MUDr. Petr Šlauf

 

Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně

Pekařská 53

656  Brno

I. Chirurgická klinika

Kolorektální poradna

MUDr. Petr Vlček, Ph.D.

©2018 Copyright

bezomezeni.cz

Máte dotaz? Napište nám

Odesílání formuláře...

Došlo k chybě na serveru.

Formulář byl přijat.

Pracoviště

- bezomezeni.cz -

potíže s ovládáním

stolice

Definice - co je a co není fyziologické?

 

Únik stolice patří mezi tabuizovaná témata.

Potíže s ovládáním střevního traktu bývají nepříjemné a vysilující. Mohou mít zásadní, negativní vliv na váš životní styl, na fyzické i psychické zdraví a v určitých případech vést až k depresi, ke ztrátě sebedůvěry či sebeúcty. Tyto obtíže často nutí jedince vzdát se některých svých koníčků, nebo dokonce změnit zaměstnání. Kvůli strachu z možného úniku stolice dochází k neustálému vyhledávání blízkosti toalety.

Únik stolice je běžným projevem různých onemocnění.

 

Mějte na mysli, že i když trpíte fekální inkontinencí nebo zácpou, nejste v tom sami.

Problémy s ovládáním střevního traktu jsou daleko běžnější, než si myslíte. Postihují přes 45 milionů Evropanů1, což je větší číslo než u mnoha dalších dobře známých onemocnění, jako např. astmatu, cukrovky nebo osteoporózy.2 Není to problém, který by se týkal výlučně žen, a ani není běžným projevem stárnutí.

 

Proč mám problémy s ovládáním střevního traktu?

Správnou funkci střevního traktu zabezpečují centra v mozku na základě informací přenášených skrze nervy. Tato centra prostřednictvím nervů řídí činnost svalů zajišťujících náležitou funkci střeva a jeho vyprazdňování ve vhodnou chvíli. Pokud vzájemná komunikace mezi střevním traktem, nervy a mozkem nefunguje správně, mohou někteří lidé trpět problémy, jako je fekální inkontinence nebo zácpa.

 

PŘÍRUČKA PACIENTA

Jana B (28 let)

Od 19 let se potýkala s úniky stolice. Moderní léčba ji vrátila do běžného života. Janě B. bylo čerstvě 19 let, když se u ní projevila neschopnost udržet stolici. Po dlouhém hledání účinné léčby se dnes osmadvacetiletá slečna konečně dočkala  – lékaři jí implantovali malý neurostimulátor obnovující správnou funkci střev. Díky terapii označované jako sakrální neuromodulace může vést důstojnější život.

 

„Začala mě bolet levá hýždě. Nemohla jsem sedět, následně ani chodit. Trvalo to asi měsíc a bolest se neustále stupňovala,“ vzpomíná Jana na počátky svých potíží. „Lékaři pak zjistili, že mám v těchto místech cizí tělísko, kolem kterého se vytvořil zánět,“ dodává. Musela tedy podstoupit operaci, při které lékaři tělísko vyjmuli a zánět vyčistili.

Její stav se ale ani po zákroku příliš nelepšil a přidaly se další komplikace. V oblasti konečníku se Janě začala tvořit píštěl, jež obnažila anální svěrače a způsobila fekální inkontinenci. Samovolný a nekontrolovaný únik stolice Janě značně znepříjemňoval život. Potíže se pak ještě znásobily s Crohnovou chorobou, tedy chronickým zánětlivým onemocněním trávícího ústrojí, v důsledku čehož Jana trpěla nevolností a průjmy. „Crohnovu chorobu má i můj tatínek, ale stejně mě ta diagnóza šokovala. Nikdy mě nenapadlo, že bych ji mohla mít taky,“ říká Jana.

 

Přesto se nevzdala svých životních cílů – odmaturovala a díky individuálnímu plánu dokončila i bakalářský obor na vysoké škole. Inkontinence ji však sužovala natolik, že musela omezit pohyb ve společnosti. „Několikrát se mi na veřejnosti stala nehoda a hodně obtížně se to řešilo. Často jsem pak raději odmítala pozvání do divadla nebo do kina a místo toho zůstávala doma. Když už jsem někam šla, prakticky vůbec jsem nejedla, jenom pila vodu, aby střeva byla alespoň trochu v klidu. Bylo to hodně stresující,“ popisuje Jana. I přes veškerou snahu pracovat nakonec musela zůstat v plném invalidním důchodu. V mladém věku si najednou připadala izolovaná a nepotřebná.

 

Celých osm let Jana střídala lékaře napříč republikou ve snaze nalézt odborníka, který by jí pomohl. Absolvovala několik operací píštěle, s inkontinencí si však nikdo z lékařů nevěděl rady. Byla tak odkázána pouze na cviky posilující svaly pánevního dna a na inkontinenční pomůcky. V roce 2014 přišla na chirurgickou kliniku ve Fakultní nemocnici Hradec Králové, kde se po dalších operacích píštěle zaměřili i na řešení problémů s úniky stolice. „Jana podstoupila nejmodernější metodu léčby inkontinence, sakrální neuromodulaci. Jedná se o terapii, při které implantujeme do těla malý neurostimulátor, který vysílá impulzy k nervům ovládajícím střeva a obnovuje tak jejich správnou funkci,“ vysvětluje MUDr. Julius Örhalmi, Janin ošetřující lékař z královéhradecké chirurgie.

 

Nejprve bylo nutné provést řadu testů včetně psychologických a psychiatrických vyšetření, aby se lékaři ujistili, že je Jana pro terapii vhodná. Poté následovala první, testovací fáze, při které jí byly implantovány dočasné elektrody, a po dobu dvou týdnů se sledovalo, jak její tělo na léčbu reaguje. „Janin organismus přijal terapii skvěle, za celé sledované období nepozorovala ani jednou samovolný únik stolice. Mohli jsme proto přistoupit ke druhé fázi a zařízení implantovat natrvalo,“ uvádí MUDr. Örhalmi.

 

„Tělo si na přístroj teprve zvyká, ale můj život je už teď nesrovnatelně lepší. Těším se, že konečně půjdu bez obav třeba do kina nebo v létě na koupaliště, “ říká Jana, která se chce nyní věnovat pomoci jiným lidem.  „Vím, jaké to je, když vám někdo podá pomocnou ruku. Moje okolí mě od začátku velmi podporovalo, což pro mě bylo nesmírně důležité. Ráda bych tedy předávala pozitivní energii dalším, kteří to potřebují,“ dodává.

 

Konzervativní možnosti léčby:

 

  • Dieta
  • Cvičení svalů pánevního dna
  • Změna životního stylu
  • Biologická zpětná vazba
  • Léky

 

Chirurgická léčba:

 

  • Sphincetroplastika  - rekonstrukce análního svěrače
  • laparoskopicka vetrální retropexie
  • kolostomie

 

Invazivní terapie:

 

  • Sakrální neuromodulace - vratná

 

Krok 1:

hodnocení terapie

 

Fáze hodnocení je dočasnou fází, která se používá ke stanovení účinnosti terapie InterStim® a k vyhodnocení zlepšení kvality vašeho každodenního života. Je jediným nástrojem, který může poskytnout údaje o výsledku následné dlouhodobé léčby

 

Jak probíhá příprava na hodnocení?

Do blízkosti nervů, které ovládají střevní trakt a které se nacházejí v dolní části zad, je zavedena elektroda (tenký drátek). Tato elektroda je posléze připojena k externímu stimulátoru, který k nervům dodává slabé elektrické impulzy. Daný zákrok obvykle netrvá více než hodinu a lze jej podstoupit v lokální anestézii. Pro fázi hodnocení lze použít dva typy elektrod: buď dočasnou elektrodu, která se po této fázi vyjme, nebo dlouhodobou elektrodu, která zůstane implantována v tom případě, že výsledné hodnocení bude pozitivní.

 

Jak stimulaci pocítím?

Vnímání stimulace je velmi individuální, ale většina pacientů ji popisuje jako mírný tlak, svrbění či ťukání v pánevní oblasti (vagina, šourek, konečník) nebo v palci u nohy. Nikdy by však neměla působit bolest. Vnímání stimulace se postupem času vytratí (lze to přirovnat k situaci, kdy člověk, který dlouhou dobu žije blízko železnice, přestane vnímat projíždějící vlaky).

 

Krok 2:

implantace terapie

 

Jaké vyšetření je třeba absolvovat?

Schválením sakrální neurostimulace je třeba apsolvovat vstupní porktologické vyšetření, neurologické a gynekologické vyšetření (ženy), RTG vyšetření pasáže tlustého střeva (RTG transit time), proktografii, anální mamometrii a CT vyšetření male pánve a křížové kosti.

Fakultní nemocnice Hradec Králové

Chirurgická klinika

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové - Nový Hradec Králové

 Poradna koloproktologická - pro chirurgickou léčbu onemocnění střev a konečníku

MUDr. Julius Örhalmi

 

 

Nemocnice na Bulovce

Budínova 67/2

180 81 Praha 8 – Libeň

Chirurgická klinika

Proktologická poradna

MUDr. Petr Šlauf

 

Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně

Pekařská 53

656  Brno

I. Chirurgická klinika

Kolorektální poradna

MUDr. Petr Vlček, Ph.D.

 

 

 

©2018 Copyright

bezomezeni.cz